DIABETES GESTACIONAL

CONCEPTO

Puede definirse la Diabetes Mellitus como la anormalidad heredada por mecanismos de transmisión genética desconocidos y de la alteración a la tolerancia de los carbohidratos, y que clínicamente se manifiesta por hiperglucemia postprandial, en ayunas o en ambas, secundarias a un déficit en la secreción o ineficacia de la insulina del plasma y también por exceso de glucagon. Pueden existir además trastornos de las glándulas endocrinas y tener acción al padecimiento sobre el lecho vascular que termine con anomalías ateroescleróticas, microangiopaticas y neuropatías.

Hasta antes de la era insulinica, era poco reportada de la diabetes y embarazo, cuando se lograba el embarazo el aborto era  frecuente y cuando se lograba el embarazo avanzado el óbito o mortinato hacían la diabetes un factor importante de morbimortalidad materno fetal.

El déficit de acción insulinica repercute siempre en el metabolismo provocando alteraciones bioquímicas.

Es un tipo de Diabetes que se presenta solamente durante el embarazo, y se denomina de esta manera cuando se detectan cifras elevadas de glucosa por primera vez en una mujer embarazada. Normalmente este tipo de Diabetes se detecta entre la 24 y las 28 semanas del embarazo y en la gran mayoría de los casos, desaparece en cuanto se presenta el parto.

Sin embargo es muy importante destacar que si las elevaciones de la glucemia se presentan desde los inicios del embarazo, la posibilidad de que se lleguen a presentar malformaciones cardiovasculares, renales, del sistema nervioso o del sistema músculo-esquelético es mucho mayor, por lo que es necesario practicar determinaciones de glucosa de manera rutinaria en cualquier mujer embarazada desde que se establece el diagnostico de embarazo.

La Diabetes Mellitus Gestacional afecta al 5% de todas las embarazadas y, como ya vimos, las complicaciones que se pueden presentar en el feto por esta enfermedad pueden ser catastróficas

Existen varios factores que influyen para que la mujer pueda presentar esta enfermedad durante el embarazo:

· Tener más de 25 años.

Tener menos de 25 años, pero ser obesa (pesar más del 120% del peso recomendado para la estatura o tener un índice de masa corporal mayor de 27).

Tener familiares en primer grado de consanguinidad con Diabetes Mellitus

Clasificación

 La diabética embarazada debe ser incluida en una clasificación de acuerdo a su gravedad, como objetivo bien definido el tener un esquema terapéutico, incluyendo en él la interrupción del embarazo y pronostico.

  En nuestro medio se adopta la clasificación siguiente.

·         cetosica o insulina independiente

·         no cetosica o no insulina dependiente

Sería ideal para la embarazada que antes de la concepción           fuese clasificada en el grupo correspondiente para ello, siempre efectuaremos una exploración clínica y de laboratorio cuidadoso en la que se incluye la valoración del aparato cardiovascular y renal el fin de determinar la presencia y grado de alteraciones así como la clasificación de vasos iliacos

Todo esto nos servirá para integrar el conocimiento y decidir si una paciente soportara el embarazo sin correr riesgo de una descompensación reno vascular.

El embarazo produce un estado reconocido como diabetes gestacional; agrava y puede desencadenar un control agudo con cetoacidosis semejante a la que observamos en la forma cetósica. El metabolismo durante el embarazo es semejante a la inanición por consiguiente hay liberación de acidos grasos lo que produce una resistencia periférica a la insulina aunque existe controversia a nivel de placenta donde se secuestra y se destruye la insulina y por otro lado la acción de la gonadotropina coriónica es diabeto génica y lipolítica esta hormona disminuye la utilización de la glucosa materna y de esta manera favorece el feto.

Efectos del embarazo sobre la diabetes

Estos varían de acuerdo a la etapa del embarazo en que se estudien.

En la primera fase del embarazo el feto utiliza gran parte de glándulas maternas lo que predispone a la madre reacciones de hipoglucemia insulinica graves rara vez el embarazo llega al aborto.

En el segundo trimestre es frecuente a la tendencia de acetoacidosis más acentuado que en el primer y tercer y es en esta etapa la mortalidad fetal es más frecuente o alta llama la atención la disminución acentuada de la reserva alcalina en cifras de 6 y 7 mEq; y a pesar de ello cifras de glicemia 200 y 300 mg %. La acetoacidosis disminuye la concentración de 2,3 difosfoglicerato causa posible de anoxia y muerte fetal intrauterina.

Durante el tercer trimestre predomina el agravamiento de la diabetes con la disminución del umbral renal de la glucosa, es atribuido a que fisiológicamente el índice de filtración glomerular aumente durante todo el embarazo. La diabetes se agrava y esto es por la producción de hormonas diabétógenas y el máximo nivel de cortisol conjugado esto es cierto para las diabéticas que dependen de insulina sin embargo en mujeres con insulina endógena suficiente como ya se menciono puede ser bloqueada en la placenta.

TOXEMIA GRAVIDICA

DEFINICION

La toxemia gravídica es una enfermedad hipertensiva aguda de la gestación, puerperio o la de ambos, a la que su fase sin convulsiones se le da el nombre de preeclampsia. De acuerdo con esta definición la preeclampsia y eclampsia son etapas de un mismo padecimiento.

 Según la patología previa del padecimiento se puede dividir toxemia impura cuando la paciente tiene antecedentes positivos de hipertensión arterial crónica de diabetes Mellitus o de nefropatías previas y la sintomatología se presenta generalmente antes de semana 34 del embarazo en cambio la toxemia pura se presenta generalmente de la semana 34 y la paciente no tiene antecedente mencionado.

Cuando se manejaba la nomenclatura de síndromes hipertensiva agudos del embarazo existe varias clasificaciones según el comité americano de salud materna se clasifican:

1.- enfermedad hipertensiva aguda del embarazo cuya aparición debe ser de la semana 20 de la gestación y se divide en :

a) preeclampsia leve

b) preeclampsia severa

c) eclampsia

2.- enfermedad vascular crónica hipertensiva con embarazo (hipertensión esencial)

a)    Sin toxemia aguda agregada que comprende hipertensión comprobada con el embarazo o la hipertensión descubierta dentro durante  embarazo

b)    Con toxemia aguda sobre agregada

c)    Toxemia recurrente

d)    Toxemia no clasificada

Dentro de las factores predisponentes de la toxemia puede mencionarse la deficiencia nutricionales, anemia, la deficiencia de acido fólico y la sobre distención uterina ocasionada por el embarazo múltiple, el poli hidramnios y la macrosomía fetal es la más frecuente en pacientes diabéticas.

PREECLAMPSIA

La preeclampsia se presenta en el último trimestre en el embarazo es más frecuente en las primigesta jóvenes pero más grave en las primigesta de más edad. Los datos cardinales de la preeclampsia son edema la hipertensión arterial y la proteinuria

El edema o sea la presencia de liquido en espacio extravascular es el dato que aparece precozmente es blando de predominio vespertino, esta precedido por aumento excesivo de peso por retención de agua y no guarda un paralelismo exacto con la gravedad del padecimiento.

La hipertensión arterial guarda un poco más el paralelismo con la gravedad del padecimiento generalmente no es muy alta. Para ser diagnosticada debe ser mayor 90mm Hg de diastólica y es más importante la elevación de cifras diastólicas así como los cambios comparativos de la presión arterial en relación con los niveles de presión previa al embarazo la diastólica > 10 mm Hg y la sistólica >20 mm Hg

La proteinuria o albuminuria debe ser mayor de 1 g L de orina tiene un aumento progresivo y es francamente es paralelo a la gravedad del padecimiento.

A medida que avanza el grado de la toxemia se presenta datos anexos que hay que valorar cuales son: cefalea acufenos, fosfenos, oliguria, cristaluria, y cilindruria y trastornos visuales como edema de la pupila el espasmo arteriolar y desprendimiento de la retina.

Los datos de gravedad que aparecen cuando la toxemia ya es muy severa incluyen taquiesfigmia la hipetermia, la hemoconcentración la hipoproteinemia y el dolor en la barra epigástrica de chaussier por distensión en la glisson  a nivel hepático.

ECLAMPSIA

El termino eclampsia significa relámpago súbito y es la culminación de la preeclampsia se caracteriza por la presencia de crisis convulsivas características de ECLAMPSIA

El termino eclampsia significa relámpago súbito y es la culminación de la preeclampsia se caracteriza por la presencia de crisis convulsivas características y estado de coma. Su incidencia depende de la vigilancia prenatal que haya tenido al paciente y el manejo correcto de la preeclampsia; las crisis convulsivas son más frecuentes en el curso del trabajo de parto siendo el pronóstico de esta patología sombrío y muy severo, pues hay que señalar de cada 100 pacientes eclámpticas, 12 fallecerán y que la causa más frecuente en la eclampsia es la hemorragia cerebral.

La crisis convulsiva eclámptica consta de cuatro periodos:

1.    Periodo de iniciación: en este periodo la paciente queda estática pierde conciencia presenta contracciones fibrilares en los músculos de la cara y de los miembros también de lo globos oculares dentro de las orbitas y finalmente quedan desviados de un lado. Tienen dilatadas las pupilas y hay cierta desviación de las comisuras labiales y esto hace que la paciente tenga una aparente facies satírica esta fase dura 10 a 20 segundos.

2.    Fase de contracciones tónicas: en esta fase la paciente suspende la respiración y se torna cianótica hay ingurgitación de las venas yugulares tiene la cabeza desviada hacia un lado flexiona las extremidades inferiores y superiores cierra las manos apretando los puños y parece que todos los músculos de su cuerpo entran en contracción tetánica que a veces puede llegar hasta opistotonos esta fase tiene duración de 20 a 30 segundos.

3.    Fase de contracciones clónicas la paciente ha reanudado la respiración pero es ruidosa estertorosa y disneica disminuye la cianosis y la presión arterial continua elevada el pulso esta acelerado y diferentes musculares del cuerpo empiezan a presentar una serie de contracciones y sacudidas que hacen que la paciente se agite toda en su cama esta fase dura de 2 a 3 minutos.

4.    Estado de coma: la paciente continua cianótica inconsciente con respiración estertorosa y el pulso acelerado, la presión arterial puede estar más elevada o mas baja que la que tenía antes de la crisis convulsiva tiene las pupilas dilatadas y ausencia de reflejos.

La duración del estado de coma es variable y posteriormente y puede sobrevenir otra crisis convulsiva o la muerte de la paciente depende del grado del deteriodo renal en le sistema uruexcretor hay uliguria que puede llegar a la anuria existe albuminaria importante cilindruria y a veces hematuria en la biometría hematica se aprecia hemoconcentración puede haber plaquetopenia elevación de enzimas hepáticas y hemolisis. En el equilibrio acido-base se puede observar acidosis con disminución del poder de combinación CO2 y puede presentarse otros datos laboratoriales agregados cuya aparición estará en relación con el grado de severidad de la eclampsia y con la complicaciones que se derivan de ella.

Los factores agravantes de la eclampsia son: el coma prolongado el pulso mayor de 120 por minuto la hipertemia por arriba de 39 C las caídas tensionales bruscas el edema de pulmonar la oliguria acentuada, la anuria la hematuria y la albuminaria mayor 10 gl de orina.

CONCEPTO E IDENTIFICACION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que el riesgo de enfermedad o muerte antes o después del parto es mayor de lo habitual, tanto para la madre como para el bebé. Se evalúa a la mujer embarazada para determinar si presenta condiciones o características que la expongan a ella o al feto a la posibilidad de enfermar o morir durante el embarazo

La identificación de los riesgos potenciales de un embarazo es una parte importante del cuidado previo al mismo. Algunas mujeres tienen más posibilidades de tener un embarazo de alto riesgo debido a sus antecedentes genéticos, trastornos médicos existentes, su estilo de vida o factores que pueden desarrollarse con el embarazo.

PRINCIPALES FACTORES PREDISPONENTES DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO EN ADOLESCENTES

El embarazo en la adolescencia lleva  un embarazo de gran riesgo Se puede definir al embarazo de alto riesgo como aquellas situaciones maternas y fetales que aumentan la morbimortalidad del binomio durante el embarazo parto y puerperio con posibilidad de dejar a niños con déficit orgánico y mental.

La meta común de la obstetricia y enfermería en el momento actual es disminuir las causas de mortalidad materna. Este concepto de embarazo de alto riesgo es sin lugar a dudas un concepto de salud pública que debe tener como meta primaria para la prevención de todas las enfermedades humanas en sus diferentes aspectos

Es necesario identificar al embarazo que se va calificar como de alto riesgo marcando unas características que nos permitan reconocerlo de tal manera que estas pacientes se les puedan suministrar la atención especializada para ello se ha incluido factores generales gestacionales.

En la última década han proliferado numerosos métodos para determinar el crecimiento y desarrollo fetal in útero justificándose esto por la necesidad en ocasiones de interrumpir el embarazo antes del término porque este coincida con alguna complicación que comprometa  a la madre.